Медицинская книжка работающего с пестицидами и агрохимикатами

Приложение 5 к Правилам по хранению, применению и транспортировке пестицидов и агрохимикатов

                        МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА
работающего с пестицидами и агрохимикатами

N _______

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Год рождения _____________________________________________________
Место работы, адрес ______________________________________________
Занимаемая должность, профессия __________________________________
С какого года работает в контакте с пестицидами и(или)
агрохимикатами ___________________________________________________
Стаж предшествующей работы с другими профвредностями
(указать) ________________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Подпись владельца книжки
Подпись руководителя предприятия, учреждения

М.П.
Дата выдачи книжки "__" ___________ 19__ г.

Краткая характеристика условий труда:
__________________________________________________________________
Профессия ________________________________________________________
Выполняемая работа _______________________________________________
Оборудование, инструмент _________________________________________
Рабочее место - постоянное, временное (подчеркнуть)
Выделение препаратов 1-го класса опасности (указать) _____________
других классов (указать основные) ________________________________
Загрязнения кожи, спецодежды - да, нет (подчеркнуть)
Другие профессиональные вредности
Применяемые СИЗ

Дата              Подпись врача по гигиене труда

Сведения   об  изменениях  условий  труда  (в  связи  с  новой
технологией,     реконструкцией,    модернизацией    оборудования,
вентиляции и т.д.).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата ____________________________
Подпись врача по гигиене труда

Вводную гигиеническую подготовку по 14-часовой программе
прошел(ла) _______________________________________________________
(дата, подпись врача)
Отметки о повторных инструктажах (дата). Подпись врача
"__" ___________ 19__ г.

Заключение медкомиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

М.П.            Подпись председателя медкомиссии

Примечание. Повторные заключения делаются на следующих страницах.

Источник - Правила Минздрава России, Минсельхозпрода России от 29.04.1999